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姓名                ，身份证号为：                           

           年被学院                      专业--------------

录取，录取时考生号为                                。

（以下写申请原因，可另附页）

（相关证明材料统一用A4纸复印附后）

超过学院规定的保留入学时间，未办理入学手续，同意学院取消入学资格。                                                                   

申请人：

                                               年   月   日